※漏れなくご記入の上、送信してください。15分～20分程度かかります。 ※お手元に母子手帳（ワクチン接種状況がわかるもの）をご準備の上、入力してください。 ※氏名の表記はパスポートと同じ表記で入力してください。
■参加生徒情報
必須日本語氏名
必須英語フルネーム（パスポート通りに記入）
必須生年月日
日/月/年
必須性別
malefemale
必須読んでほしい名前（ローマ字表記）
必須本人メールアドレス
必須第一言語
必須国籍（英語で記入）
必須郵便番号
必須ご住所（日本語）
※記入間違いがあると郵送物が届かない恐れがあります。記載漏れのないようお願いします。
必須ご住所（英語）
※部屋番号、番地、町・区、市、都道府県、郵便番号、Japan の順に入力 ※マンション名はローマ字表記、部屋番号の前に「#」をつけて下さい。
必須日中連絡がつく電話番号
必須上記電話番号の種別
—以下から選択してください—HomeMother's mobileFather's mobileMother's officeFather's office
必須18時以降連絡がつく電話番号
—以下から選択してください—mobile himself/herselfHomeMother's mobileFather's MobileMother's officeFather's office
必須パスポート番号
必須パスポート有効期限
■保護者情報
必須敬称
MrMsDr
必須英語フルネーム
必須メールアドレス
任意自宅電話番号
必須保護者携帯電話番号
必須本人との関係
—以下から選択してください—MotherFatherGrandparents（祖父母）Relatives（それ以外の親戚）
■研修期間中の緊急連絡先
必須お名前（英語フルネーム）
必須続柄
必須緊急連絡先電話番号（携帯）
必須緊急連絡先電話番号（自宅）
必須緊急連絡先メールアドレス
■健康状態に関すること
必須かかりつけ医氏名
任意かかりつけ医電話番号
必須入学に影響を与える可能性のある既往症はありますか（精神疾患含む）
YesNo
任意Yesと答えた方は、詳細を記入してください
必須新型コロナウィルス感染症のワクチン接種回数を選んでください。
0123回
任意新型コロナウィルス感染症のワクチン接種済みの方は接種ワクチンの種類を選択してください。
1回目 選択してくださいModernaPfizerNuvaxovid 2回目 選択してくださいModernaPfizerNuvaxovid 3回目 選択してくださいModernaPfizerNuvaxovid
任意新型コロナウィルス感染症以外の予防接種はしていますか？接種済みの方は最終接種日を入力してください。未接種の方は空白のままで結構です。
三種混合(ジフテリア・破傷風・百日咳) 麻疹 水疱瘡 おたふくかぜ
任意 以下の疾患に罹っているまたは過去に罹ったことがある場合はボックスにチェックを入れてください。
Asthma(喘息)HIV or AIDS(エイズ)Tuberculosis(結核)Depression/Anxiety(うつ病/不安神経症)Back/Neck problems(背中/首の病気)Diabetes(糖尿病)ADD/ADHD(注意欠如多動症)Autism Spectrum Disorder(自閉症スペクトラム)Glandular Fever(腺熱)Hepatitis A, B or C(肝炎)Allergies(アレルギー)Asperger’s Syndrome(アスペルガー症候群)Allergy to bee/wasp stings(ミツバチ・スズメバチの刺し傷によるアレルギー)Epilepsy(てんかん)Food Allergies(食物アレルギー)Covid-19(新型コロナウィルス感染症)Migraines(偏頭痛)Heart Condition(心臓病)Eating Disorder(摂食障害)Other (その他詳細を下記に英語で入力してください)
必須 医療用インプラント（金属製インプラントなど）はありますか。
NoYes
任意 Yesと答えた方は詳細を英語で入力してください。
必須 現在何か薬を服用していますか。
※ご注意：服薬治療を必要とする病気がある場合は、ニュージーランドにご自身の薬を持参するのが望ましいです。持参するすべての医薬品については学校に知らせる必要があります。
必須 学校が知っておく必要のある配慮事項は何かありますか？
必須 あなたは学校がアセトアミノフェン（解熱・鎮痛薬）、パラセタモール（解熱・鎮痛薬）、イブプロフェン（非ステロイド系消炎鎮痛剤）などの市販薬を処方することに同意しますか？
NoYes ※ニュージーランドの薬は日本より強いものが多いので、ご自身でお持ちいただくことをおすすめします。（ロキソニン、バファリンなど）
任意 Noと答えた方は処方してほしくない薬品名・成分を英語で入力してください。
■学習状況
必須 学校の特別支援やサービスを必要とするような学習上の問題がありますか？
必須 学校の特別支援やサービスを必要とするような行動上の問題がありますか？
必須 過去にグリーンパークスクールに入学を希望したことはありますか？
任意 Yesの場合いつですか？英語で入力してください。
必須 英語は何年くらい勉強していますか？
必須 英語のレベルを教えてください。
Complete beginner（全くの初心者）Able to hold simple conversation（簡単な会話ができる）Able to understand enough to know what is going on in the classroom（授業で何が行われているかを十分理解できる）
必須 保護者の方は英語を話したり読んだりしますか？
話す NoYes
読む NoYes
■ホームステイについて
必須生徒は食物アレルギーがあるなど、特別な食事は必要ですか？
必須 興味のあることにチェックを入れてください。
Music(音楽)Movies/TV(映画・テレビ)Reading(読書)Outdoor Activities(屋外での活動)Water Sports(ウォータースポーツ)Travel(旅行)others(その他)
任意 その他にチェックを入れた方は、興味のあることを英語で入力してください。
必須 ホームステイに関して、他に特別な要望がありますか？（動物アレルギー、文化的、宗教的な配慮、恐怖症など）
※ニュージーランドはペットを飼っている家が大半で、アレルギー以外の「ペットなし」希望には添えないこと、また人種・国籍によってホストファミリーを選別することはできないことをご了承ください。特に、猫はどの家庭にも、学校にもいることをご理解・ご了承の上お申込ください。
個人情報の取り扱いについての同意内容書へ同意して研修に申し込む。 ※入力いただいた保護者のメールアドレスに自動送信メールが届きます。 申し込み内容の控えとしてお手元に保存ください。
お気軽にお問い合わせください。
TEL: 0120-863-501
営業時間（平日9時～17時 土日祝休み）
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